Friday, May 15, 2015

[FRENCH] Présentation du projet xDrip et Nightwatch pour le Dexcom G4

Bien que je sache que, dans le monde francophone, parler de CGM (moniteur de glycémie en continu) n'est pas encore vraiment à la mode, je me rappelle de temps en temps que je suis francophone. Voici donc un petit article en français qui pourrait vous intéresser si l'idée de suivre vos valeurs de glucose sur une montre connectée ou votre téléphone vous tente...


Le Dexcom Share n'est pas pour nous!


Comme vous le savez sans doute si vous êtes un utilisateur de Dexcom G4, la firme californienne a récemment lancé la version "Share" de son récepteur aux Etats-Unis. Ce nouveau récepteur capte les signaux du couple senseur/récepteur et les retransmet par Bluetooth vers un iPhone récent qui exécute une application de partage. Cette application utilise alors la connection Internet de l'iPhone pour envoyer les informations de glycémie en continu vers un portail "in-the-cloud" ou d'autres iPhones/iPad récents, appelés "suiveurs" peuvent obtenir ces données et les afficher.

Le scénario d'utilisation classique est d'équiper son jeune enfant d'un iPhone de partage afin d'être constamment informé de ses mesures de glucose interstitiel et de recevoir des alertes (valeurs trop basses, valeurs trop élevées, montées, descentes, etc...). Une intégration avec la montre intelligente (ahem) d'Apple est également disponible.

Cette approche présente quelques problèmes pour nous les européens.
  • le Dexcom Share n'est pas disponible en dehors des Etats-Unis.
  • le coût total peut rapidement devenir assez élevé. Il faut un iPhone de partage, qui idéalement ne devrait être utilisé que dans ce rôle et un nombre indéterminé de "suiveurs", bien entendu tous assortis du joli logo pomme.
  • la solution est, en pratique, totalement propriétaire et fermée. Vous ne pouvez faire que ce que Dexcom vous autorise à faire et, en outre, vous souffrez de tous les inconvénients des restrictions Apple (par exemple une durée d'affichage très limitée sur la montre)
Pourqui vous donc me fatiguer à vous parler d'une solution qui n'est ni disponible, ni très pratique, ni abordable dans le contexte européen?

xDrip et Nightwatch


Tout simplement parce qu'une solution alternative quasi idéale existe! Nous la devons au mouvement Nightscout et, surtout, à un monsieur appelé Stephen Black, diabétique lui-même, qui a développé, en collaboration avec de nombreux membres de la communauté Nightscout, un ensemble d'applications gratuites (xDrip, Nightwatch) et le matériel qui les supporte.

Très brièvement (car les possibilités offertes par cette solution sont tellement nombreuses que je ne pourrais qu'effleurer le sujet) ce système capte les signaux radios envoyés par l'émetteur de votre Dexcom G4 pour les envoyer par Bluetooth vers votre téléphone Android qui se charge de les redistribuer vers une montre connectée, un site web Nightscout ou, si vous êtes du genre débrouillard, toute autre solution qui vous convient. Et, ce qui ne gâche rien, il est (hors matériel) totalement gratuit!

Le matériel: 50 ou 60 EUR et un peu d'huile de coude.


Comme le Dexcom Share n'est pas disponible en dehors des Etats-Unis, nous devons utiliser une autre solution pour capter les signaux envoyés par l'émetteur Dexcom. Cette solution est assez simple à construire mais demande tout de même des compétences minimales en soudure. Elle se compose des élements suivants

  1. un circuit de la marque pololu appelé "wixel" basé sur la puce radio Texas Instrument CC2511F32. (coût: 20 EUR) Ce circuit, une fois le logiciel wixel-xDrip chargé (gratuit et open source) capte les signaux du Dexcom pour les mettre à la disposition du...
  2. circuit de communication Bluetooth HM10 our HM11 bien connu des développeurs Arduino. (coût: de 6 à 15 EUR selon la source).
  3. d'une batterie LiPo de 3.7v (de 10 à 20 EUR) et d'un circuit d'alimentation et de charge AdaFruit (de 5 à 10 EUR)
  4. Ces circuits sont connectés par un cablage très simple, le schéma est visible ici

Quelques photos
HM10 à gauche, Pololu Wixel à droite - carrés de 5mm
Un de mes récepteurs-émetteur. Wixel à gauche,
HM10 à droite, chargeur et LiPo derrière

L'ensemble de ces éléments trouve très facilement sa place dans une... boîte de tic-tac que l'on peut mettre en poche ou dans un cartable. La réalisation des soudures n'est pas extrêmement compliquée mais peut effrayer le novice - j'ai réalisé une vidéo "tutorial" pour les soudures les plus difficiles. Le module HM 10 existe en plusieurs versions: une version sans carte de sortie (image du dessus) et une version avec carte de sortie (breakout board - image du dessous) plus grande mais plus facile à souder.

Le logiciel


Une version pré-compilée de xDrip est disponible en téléchargement. Il suffit de télécharger l'APK à partir de votre téléphone Android et de l'installer comme une application normale. Après avoir appairé votre récepteur-émetteur avec votre téléphone, vous pourrez recevoir les données de votre Dexcom, ce qui donnera un affichage similaire à ceci.

Affichage xDrip typique.
Et bien sûr envoyer les données vers un site Nightscout, une montre Pebble, une montre Android Wear et bien d'autres choses encore. 

Données xDrip envoyées sur site Nightscout
L'installation sur votre téléphone du logiciel Nightwatch enverra très simplement vos données sur votre montre connectée.
NightWatch en montre LG G Watch 

Et ce n'est pas tout!


Dans cette rapide présentation, je n'ai fait que survoler les possibilités offertes par xDrip. Elles sont tellement nombreuses qu'il faudrait probablement une longue série d'article pour les couvrir toutes. J'utilise fréquemment xDrip pour les applications suivantes
  • l'optimisation du timing des calibrations Dexcom, particulièrement juste après une nouvelle insertion.
  • la détermination de la qualité de la mesure fournie par le capteur. (l'interpétation des données par xDrip étant plus directe que celle de l'algorithme Dexcom disponible hors Etats-Unis)
  • le suivi de situations où la glycémie change très rapidement, comme par exemple la pratique sportive.
  • le suivi des corrections.
  • la décision de prolonger ou pas un capteur.
  • la décision d'attendre ou pas après une erreur capteur.
  • l'envoi sans fil et à relativement longue portée des données Dexcom vers le portail Nightscout
En fait, xDrip est la raison principale qui me fait rester chez Dexcom alors que, d'un point de vue CGM et vie pratique, je préfère le Freestyle Libre.
Je suis bien sûr disposé à répondre à toutes vos questions, en privé ou en public et, s'il y a un intérêt suffisant (le nombre de lecteurs de mes articles en français et malheureusement de 10 à 100 fois moindre que celui de mes articles en anglais), de développer plus en détail la construction et l'installation de cet ensemble d'outils.

Tuesday, May 12, 2015

Freestyle Libre smartphone application soon to be available

Victor Bautista of Social Diabetes, a well informed guy if there is one, just told me that an official Freestyle Libre application (CE Mark and all that) is about to be released. Watch this space


The app is not yet available as I write this but looks like a complete port of the Abbott meter software.

[Added after receiving comment] The application is described as powered by AirStrip - while it is not an Abbott application, I can hardly imagine that a credible and "hot" company such as AirStrip (they have developed several FDA and CE approved products) would develop a competing reader by reverse engineering the Libre, reimplement the eventually patented Abbott algorithms and then get CE approval on that basis... all of that without triggering an reaction by Abbott.

[Update 2 - 13/05/2015] the page is now either crashing or not responding. Regardless of what happens, one thing is certain, from the privacy issue, the weird denials, the sensor black market, to the quantum uncertainty surrounding the  CE marked official/unofficial app, one never gets bored with the Libre.

[Update 3 - 27/05/2015] user 'Jennifer' from the CGM in the Cloud Facebook group found the trademark registration by Abbott.
 [Update 4 - 13/11/2015] the LibreLink application has been officially announced by Abbott. Here is the Abbott statement
LibreLink App: We are pleased to announce our mobile app, LibreLink, that will enable people with diabetes to access glucose data directly from their FreeStyle Libre sensor, on their smartphones. Developed by AirStrip, the LibreLink app is the only app approved and certified for use with the FreeStyle Libre sensor. The LibreLink app will launch in Sweden first in November 2015, and will roll out to other European FreeStyle Libre markets in 2016. AirStrip and Newyu, Inc., as well as all relevant authorities, are working to make the LibreLink app available to customers in launched FreeStyle Libre countries, including France, Germany, Netherlands, Italy, Spain and U.K. in 2016. Countries have different requirements and registration timelines.
Comment: in my opinion, this is actually a good thing. While there has been several attempts at delivering an unofficial third party app, I had mixed feelings about them. One of them, out of Spain, was awful and did not go beyond what had been explained on this blog in 2014. Another one, from Italy, was much better, similar in many ways and possibly better than what my latest experiments had been. This being said, I did not like the quick money grab approach the second application took, the extension of sensor claims (the Libre sensor runs a bit longer than the nominal period, but that's it) and the casual approach to error conditions.


I'd suggest a new name for the program: Schrödinger's App - we'll have to wait for the wave function to collapse to get an answer.


As far as we are concerned...

We are currently running the Dexcom G4 + xDrip and a set custom algorithms. That means that we aren't using the Libre now and don't necessarily plan to get back to it in the immediate future. That being said, the existence of a phone application will probably make the testing of some assumptions somewhat easier.

Monday, May 11, 2015

Our diabetic control super-weapon


I've received a few questions about the level of control Max typically achieves and how we have been able to keep a relatively low HbA1c in a growing teen. To be honest, this is not always easy and I am far from sure we'll be able to keep him as well controlled over the years.

Pump or MDI?


People frequently assume we are on a pump and some have asked for fine tuning tips. In fact, we are on MDI, 4 to 5 injections a day, depending on the circumstances. We use Novorapid and either Lantus or Levemir. Our slow acting/fast acting insulin schema is slightly unusual (we rely a lot on slow acting insulin and we use asymmetric night/day doses when we split) but I won't comment about it in details here as it could be mistaken for medical advice. I don't think the delivery method matters tremendously and we'd probably keep the same strategy if we were on a pump.

Other drugs? Special diet? Wonder food?


Do we use other drugs? Negative. Specifically, we don't use SGLT-2 inhibitors such as Farxiga or Invokana. There seems to be a growing trend of using these molecules in Type 1 diabetics nowadays but, one one hand, we don't need them and, on the other hand, if there's anything I remember from Med school, it is that caution almost never hurts, especially with kids and growing teens.

[UPDATE 16/05/2015] Well, that wasn't long: the FDA has just released a warning about SGLT-2 inhibitors.

Our diet? Standard, but gluten free as Max has been a celiac for 11 years. One of the problems with Gluten Free food is that, were it not for the lack of gluten, it would definitely be trash food. Are we a LCHF family? Nope. Are we constantly hooked on our Nightscout portal, fine tuning everything and generally behaving like helicopter PITA? Not really. NS and xdrip are wonderful tools, but they are tools and, just as you don't always walk with a multimeter, we don't always need/use them.

And obviously, no cinnamon or fancy tropical berries...


#1 Secret Weapon - the ergometric bike.

Here's a typical late afternoon situation. Max over-corrects an impending low (or, more correctly, enjoys a carb heavy late afternoon snack). We could lament, inject a Insulin correction dose, wait 30 minutes for it to start acting and, keep it in mind for the next 3-4 hours in order to avoid stacking mistakes/complications.


But we don't do that and here is the solution: our exercise bikes. If we were allowed to keep one thing in addition to insulin, we'd keep our bike (and, yes, drop the CGM). With a consistent (typically flywheel + magnetic brake) exercise bike, we have been able to correct almost every situation by short periods of low wattage aerobic exercise from 5 to 20 minutes long. In the above case, Max pedaled for 12 minutes at 50 watts a bit before 6PM.


Some important points to keep in mind.
  • provided you have some insulin on board, you should be able to correct many situations without an insulin injection.
  • you want to keep the exercise 100% aerobic. Any excessive or stressful effort will lead to increased glucose levels through the release of adrenalin, steroids and growth hormone.
  • you don't want to push it too far and end up with a delayed hypoglycemia. Start by small rides and keep note of the wattage and duration. 
  • we use exercise to control "going high" situations, if you have been above 250/300 mg/dL for a while, the metabolic rules of exercise change. Do not exercise until you are back down into that range and have tested that your ketones are negative.

Less secret, less controllable weapon - the treadmill 


The treadmill is typically a bit (or much) harder to adjust precisely. You are generally going to drop, sometimes more quickly, but not always. I believe it is much harder to keep running totally aerobic and stress free. Your mileage may vary.

In addition to the lack of fine control we regularly observe rebound effects post exercise.

If we didn't have a bike, we'd try brisk walking, not running, on the treadmill.






Here's a trace of a recent high we managed to correct by running. The starting conditions were a bit different in this case in the sense that the late afternoon snack was a mid afternoon snack. That means that, if we had overshot the correction, we could have added a few carbs before the evening meal.

In fact, we did correct a bit right after the exercise ended. While we started with an accurate CGM, the BG Meter test at 107 mg/dL clearly indicates we were going down a bit too quickly. The G4 (non AP) algorithm would have informed us of that fall with a 15-20 min delay, at which point it would have been too late. With a bit of experience, we managed a soft landing.

I guess that the key point here is that you don't automatically have to correct a high with an insulin bolus. 5 to 10 minutes can control a lot of situations that may otherwise have been controlled by an additional injection and a long wait in front of the TV....

Good exercise bikes are compact, almost silent and relatively cheap. On our opinion, the best diabetes management tool investment we ever made.

If you are interested, a recent review of the exercise and diabetes literature can be found here: Advances in Exercise, Physical Activity, and Diabetes Mellitus. This article confirms that the optimal time/benefit activity is the ergometric bike.  However, for other purposes, it is again somewhat depressing: very small sample sizes, very mild exercise. As if active T1D diabetics were rare and extremely fragile...